盈富优配创新药将迎来“双商保目录”时代？

商保创新药目录即将迎来首次扩容，国家金融监督管理总局主管的中国保险行业协会（下称“保险业协会”）推进的另一份“商保药品目录”亦在“国谈”节点悄然破冰。

同为推荐性目录，“相较于国家医保局牵头的商保创新药目录，这份由保险业协会牵头的药品保障清单，与之衔接的大概率并非社商融合性质的惠民保，而是各类纯商业健康险，如百万医疗等。”一名健康险行业人士告诉第一财经。

据其透露，这份沉寂许久的非官方性质的药品保障清单已初步完成药品遴选工作，“在等待时间发布”。

另据媒体近日报道，该药品保障清单预计收录超100款药品。

不过，随着医保和商保从不同视角对创新药的“适保性”写下注脚，一名受访创新药企人士表示，他更关注的是如何从“适保”转化为“可保”。与此同时，“进目录”和“真正解决患者自付压力”之间，还隔着很远的距离。

另有健康险专家提出：“目前，商保创新药目录落地不畅，暴露出各方协调机制没有理顺。未来，两个‘商保目录’是怎样的关系？如何配合？如果这些不厘清，可能增加协调难度，加深保司、药企的观望态度。”该专家呼吁，为更好体现商保在创新药支付体系中的作用，急需国家层面的顶层设计出台，形成跨部门政策合力，而非“多头并进”。

创新药商保支付“接力”堵在哪儿

“商保支付创新药的接力赛还没有真正跑起来。”某保司健康险事业部负责人表示。

他解释说，商保创新药目录一度被视为创新药支付的“最后一公里”，但现实是，这“最后一公里”里还藏着“十万八千里”。药企、医院、医保、金监、商保、支付平台——每一个主体都是这场接力赛中的一棒，接力赛之所以还没完全跑起来，不是因为谁不想跑，而是因为每一棒都有自己的站位、利益、堵点。当这些堵点没有被真正打通之前，“最后一公里”跑不顺，其实是再正常不过的事。

比如在惠民保这一棒，作为衔接商保创新药目录的主要载体，惠民保尤为关键，因为接力“掉棒”的每次震动，都最终传导至此。

一名参与某中部城市惠民保运营的受访保司人士表示，去年起，不少创新药在“国谈”启动前就先行纳入地方惠民保的特药清单。

但去年“国谈”落定后，他意识到，过宽的商保创新药目录折扣区间（15%~50%）、至今尚未打通的折扣返还渠道叠加临床使用端的支持政策，让这些商保创新药在惠民保产品中陷入了一种微妙的尴尬——用药人数上来了，但每一笔赔付对应的药企折扣并未实际流入保司账上，这让惠民保原本就紧绷的精算模型面临更大的失准风险。

与此同时，保司这一棒则面临“前后夹击”的处境。

一名熟悉浙江惠民保运营的业界人士表示：“商保创新药目录落地、折扣结算机制引入之后，药企方表示愿意打折，消费者自然觉得‘既然有折扣，你应该赔更多’。这种期待合情合理，提标也是惠民保普惠担当的体现。”保司当下所处的位置，就像三明治里的夹心层——上有药企议价博弈，下有患者保障期待，自己被牢牢卡在中间，动弹不得。

“目录纳入只是理赔漏斗的第一关。”上海财经大学金融学院保险系主任曾旭东认为，从药品供应、临床诊疗、药企折扣到最终产品化赔付，这条链路上的任一环节断裂，目录都无法转化为患者手中的真实赔付。

前述健康险专家认为：“跨领域、跨部门的壁垒一定要打破。”

国家医保局商保创新药目录首次扩容在即，针对参与首版目录落地的一份创新药企调研也显示，受访企业普遍认为，商保创新药目录的长期成效取决于跨部门政策协同机制的进一步强化，目前亟须推动医保、金融监管及卫生健康等部门形成顺畅衔接与合力。

政策“适保”不等于商保“可保”

根据公开信息，今年申报商保创新药目录的药品数量不到2025年申报数量的一半。7~8月，“国谈”进入专家评审环节。

有参与首次商保创新药目录谈判的药企人士透露，去年，评审标准对“商保支付特征”的回应仍然有限。商保创新药目录在综合评审中沿用了基本医保“有效性、安全性、创新性、公平性”的四维框架。“但商保与医保在保障属性、运行机制上本就不同。”

为此，国家医保局今年新增明确商保创新药目录纳入的创新药需符合“适保性强”的条件。

“政策‘适保性’与保险‘可保性’相交但不等同。”曾旭东说。

比如，首版商保创新药目录中不乏附条件批准或刚上市的新药。但在曾旭东看来，这些药的临床疗效存在不确定性——这直接会影响保司的承保与核赔。

他进一步解释说，“适保性”回答的是“值不值得保”。“国谈”中，评审专家组会从创新程度、临床价值、患者获益等维度出发，综合评估一款超出“保基本”范畴的创新药是否值得纳入保障，同时考量商保机构是否有能力识别和管理这类风险。

而“可保性”回答的则是“保不保得起”。在保险原理的框架下，保司考量的是风险能不能算清：大量同质风险能否汇聚、损失是否偶然且可测、概率能否量化计算、风险是否过度集中，以及保费对参保人而言是否经济可行等。

也就是说，由于公共治理逻辑与商业经营逻辑之间存在冲突，商保创新药目录与除惠民保外的健康险个险产品，几乎均不适配。

即便是惠民保，其本质也是商保产品，需要遵循商保风险定价的逻辑。

比如，针对阿尔茨海默病（AD）治疗用药等存在潜在群体大、缺少真实世界数据做风险评估等问题，商保通常在核保时会更趋审慎。

曾旭东近日在第九届多层次医疗保障体系创新大会上提及一组数据，截至7月，针对首版商保创新药目录内的两款AD药，仑卡奈单抗注射液已被纳入至少12款地方惠民保产品，多奈单抗注射液则进入了至少5款产品——AD药的惠民保覆盖面总体得到了一定扩展，但赔付规则仍高度分化。

今年，前述两款AD药物在商保目录兜转一年后，均不约而同地“投奔”医保目录。但值得一提的是，在今年商保创新药目录形式审查名单中，出现了另外4种AD相关药物。

“它们目前无一被地方惠民保明确纳入。”曾旭东说。

行业性“商保目录”呼之欲出？

随着中国医药创新加速，创新药企对商业健康险作为国内市场价值兑现渠道的期望，已前所未有的强烈。在清楚认识到惠民保和商保创新药目录的容量空间后，各方将创新药支付的期待放在了更大的商保版图上。

但近年来，个险赛道深陷价格内卷——部分险企为争抢客户，盲目“拼清单长度”，甚至对创新药“上市即保”。这种看似慷慨的让步，却在后端埋下了隐患：“可保不可赔”的尴尬局面屡见不鲜，部分产品还可能因赔付率失控而被迫停售。在行业缺失透明、科学、标准化、可预期的“价值筛选”机制时，参保人和医药行业对健康险的认可度也会大打折扣。

商保创新药目录提供了一种参考，但对于绝大多数健康险产品，参考价值毕竟有限。伴随今年“国谈”启动，保险业协会牵头的一份行业性“商保目录”也悄然加快推进步伐。

据媒体此前报道，今年6月，保险业协会曾召集多家药企进行交流，人保、国寿、平安等商业保司参与合作。

前述健康险行业人士称，目前，这份保险行业的药品保障清单已基本成型。

业界对这样一份行业性目录的形成，早有预期。

2021年，原银保监会发布的《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》中就明确提出，探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录。一年后，保险业协会牵头启动了《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题。

2025年，国家医保局宣布年内将发布第一版商保创新药目录。同年，保险业协会重启推动商保药品目录的制定。

有了解这份行业性目录的保司人士称，从方向上，国家医保局推出的商保创新药目录和这份行业性目录，二者并不相悖，方向一致，都是为了解决患者使用高价值创新药的自费压力。但不同之处在于，后者纳入的药品数量会更多。“这份行业性目录纳入的是那些老百姓急难愁盼、临床疗效好、疗效确切，但价格相对较高、患者自付有压力的药。”

在前述健康险行业人士看来，商保创新药目录的核心价值在于为创新药企提供了医保、商保有效衔接的渠道，更偏重于药品的创新维度。保险业协会牵头制定的这份目录是依据历史赔付情况而汇总得出的高频保障药品，核心价值在于为保司提供保险产品与目标客群用药需求的连接提供参考，更偏重于推动商保药品目录的标准化。

“其作用可以类比重疾险的疾病目录或车险的标准化条款。”该受访人士称。

他认为，相较于拥有“三除外”等配套政策的商保创新药目录，这份行业性目录的“配套”可能在于后续存在开放目录背后底层数据的可能。这样的“共享数据”可以帮助保司更高效地运用这一目录工具，设计出更符合市场需求且风险可控的行业产品。

“站在创新药价格体系的角度，商保目录、基药目录、保协目录等多重目录的落地，其实就是依托不同的筹资主体，最终在支付端明确边界、划分层次，从而兑现创新药价值。”一名医保专家称。

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